Mit der Inkraftsetzung der Revision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) zum 01.01.2009 wurde der Systemwechsel in der Schweiz eingeläutet. Die stationäre Behandlung im Spital sollte über Pauschalen abgerechnet werden. Die Einführung des SwissDRG-Systems war eine Folge dessen. In weniger als drei Monaten werden wir eine weitere Ausgestaltung des pauschalierenden Systems erfahren: TARPSY.

Die schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die Vergütung der Leistungen in der stationären Psychiatrie stellt die Leistungserbringer vor neue Herausforderungen. Und die Zeit drängt: Eine Umsetzung zum 1.1.2018 ist für die Erwachsenenpsychiatrien verpflichtend. Doch wie kam es eigentlich zu diesen degressiven Tagespauschalen mit Leistungsbezug?

Das Ergebnis der Gruppierung der Fälle anhand der Kostentrenner wie z.B. Haupt-/Nebendiagnose oder Alter des Patienten ergeben verschiedene Psychiatrische Kostengruppen (PCG). Es gibt zehn Basis-PCG (auch APCG genannt), die in insgesamt 22 PCG unterteilt werden konnten.

Im Rahmen der Entwicklung der Tarifstruktur TARPSY wurden verschiedene Modelle berechnet und für bestimmte Eigenschaften kontrolliert.
Um die Kostengewichte zu schätzen, hat man sieben Bedingungen formuliert, welche das gewählte Schätzmodell erfüllen muss:

1. Die erste Phase fängt bei Tag 1 an (aℎd1=1)
2. Die letzte Phase fängt spätestens bei Tag 60 an (aℎd3≤60)
3. Eine Phase dauert mindestens vier Tage (aℎdpℎ+1−aℎdpℎ≥4)
4. Pro Phase muss es mindestens 25 Fälle geben
5. Maximal drei Phasen (aℎd1,2,3)
6. Keine Sprünge in der Vergütung
7. Kostendeckung pro Phase

Je geringer der quadrierte Abstand (parallel zur y-Achse) zwischen durchschnittlichen Tageskosten eines Falles (grauer Punkt in der Grafik) und des geschätzten Relativgewichts (blaue Linie) ist, desto besser beschreibt das Modell die zugrundeliegenden Daten. Diese Darstellung der geschätzten Kostengewichte kann theoretisch für jede PCG anders aussehen, da man sich für variable Phasengrenzen entschieden hat. Für die TP27B – Depressive Störung bei einem Alter höher 17 Jahre und einem Phasensprung am Tag 8 – sähe die geschätzte Vergütung bei einer Verweildauer von 30 Tagen aus wie in Tabelle 2 (rechts).

Bei einem Kostengewicht pro Tag in Höhe von 1,019 beträgt das effektive Kostengewicht gemäss der Verweildauer von 30 Tagen:

1,019 × 30 Tage = 30,570

Das ergäbe eine effektive Vergütung in CHF:

30,570 ×Basistagepreis

Der Basistagepreis ist das Ergebnis der Verhandlung der Tarifparteien, also der Klinik und der Versicherer. Je besser die Datengrundlage ist, desto erfolgreicher kann die Verhandlung vorbereitet werden. Die geschätzten Kostengewichte waren oft Gegenstand scharfer Kritik. Das Ziel der SwissDRG AG war klar definiert, doch man griff die Kritik der Datenliefernden auf und bemühte sich, die Güte der Schätzungen zu steigern. Dies ist aber nur möglich, wenn die Qualität der Daten in der Stichprobe verbessert wird. So hörte man auf verschiedenen Veranstaltungen, wie z.B. der TARPSY-Konferenz im Juni 2017, deutliche Appelle der SwissDRG AG an die Kliniken, dass die Daten umfassend und vollständig erfasst werden sollten für genauere Schätzungen der Kostengewichte.

Unterstützung durch TIP HCe
Mit TIP HCe können Sie Ihre psychiatrischen Fälle im Detail darstellen und analysieren. Die Fälle können u.a. nach APCG mit jeweiliger Phasenzuteilung dargestellt werden (s. Abb. 2). Für den abrechnungsrelevanten Bereich der Psychiatrie bieten wir einen eigenen Datenbereich an. Damit können Sie Ihre Abrechnungsdaten analysieren und die PCG-Phasen ausweisen. In Kombination mit Informationen aus der Kostenträgerrechnung steht Ihnen damit ein leistungsstarkes Medizincontrolling zur Verfügung. Zusätzlich können Sie in TIP HCe den kompletten TARPSY-Datensatz erstellen. Die Systemumstellung auf TARPSY hat nicht nur Auswirkung auf die Kodierung in der Psychiatrie. So sind auch die Abrechnung, das Controlling und Finanzen davon betroffen. Die Modullandschaft mit KIS, ERP, Groupern, Simulationen und Datenlieferungen müssen neu aufeinander abgestimmt werden. Auch dabei können wir Sie unterstützen. Wir freuen uns darauf!

Artikel vom 29. Oktober 2017